AO JUÍZO FEDERAL COMPETENTE

[ADEQUAR O ENDEREÇAMENTO AO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL OU À VARA FEDERAL COMPETENTE, CONFORME O CASO]

[NOME DA PARTE AUTORA], [QUALIFICAÇÃO], CPF nº [CPF], residente em [ENDEREÇO], por seu advogado, quando houver, vem propor

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA DE CONCESSÃO OU RESTABELECIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, pelos fundamentos seguintes.

1. Do requerimento administrativo

NB / Protocolo: [NÚMERO]

DER: [DATA]

Benefício requerido: [IDENTIFICAR]

Resultado administrativo: [INDEFERIDO / CESSADO / NÃO PRORROGADO]

Data da ciência: [DATA]

[DESCREVER OBJETIVAMENTE O HISTÓRICO ADMINISTRATIVO E O FUNDAMENTO UTILIZADO PELO INSS.]

2. Da doença e das limitações funcionais

Doença(s)/condição(ões): [DESCREVER]

Documentação médica relevante: [IDENTIFICAR LAUDOS, EXAMES, RELATÓRIOS, RECEITAS E DATAS]

As limitações funcionais alegadas são:

[DESCREVER DE FORMA CLARA E CONCRETA O QUE A CONDIÇÃO IMPEDE OU DIFICULTA NO COTIDIANO E NO TRABALHO.]

3. Da atividade habitual

Profissão/atividade: [IDENTIFICAR]

Tarefas efetivamente realizadas: [DESCREVER]

Exigências físicas, cognitivas ou funcionais relevantes: [DESCREVER]

[EXPLICAR COMO AS LIMITAÇÕES ALEGADAS INTERFEREM ESPECIFICAMENTE NA ATIVIDADE.]

4. Das inconsistências da avaliação médico-pericial administrativa

A avaliação administrativa concluiu:

[TRANSCREVER OU RESUMIR FIELMENTE A CONCLUSÃO RELEVANTE.]

A parte autora aponta as seguintes inconsistências:

1. [INCONSISTÊNCIA 1];
2. [INCONSISTÊNCIA 2];
3. [INCONSISTÊNCIA 3].

[RELACIONAR CADA PONTO À DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E À ATIVIDADE EXERCIDA, SEM SUBSTITUIR A ANÁLISE PERICIAL.]

5. Da existência de ação anterior sobre o mesmo objeto

[ESCOLHER E ADAPTAR]

[ ] Não existe ação judicial anterior com o mesmo objeto.

[ ] Existe ação anterior, processo nº [NÚMERO]. Não há litispendência ou coisa julgada pelos seguintes motivos: [EXPLICAR DETALHADAMENTE].

6. Da qualidade de segurado e carência

[DEMONSTRAR, CONFORME O CASO, QUALIDADE DE SEGURADO, PERÍODO DE GRAÇA, CARÊNCIA, HIPÓTESE DE DISPENSA OU OUTRO REQUISITO PREVIDENCIÁRIO.]

7. Da incapacidade e do benefício juridicamente cabível

[EXAMINAR SE O QUADRO, A PROVA E OS DEMAIS REQUISITOS SUSTENTAM BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA, APOSENTADORIA POR INCAPACIDADE PERMANENTE OU OUTRA CONSEQUÊNCIA JURIDICAMENTE CABÍVEL.]

Evitar formular conclusão automática apenas pelo diagnóstico. A análise deve considerar incapacidade funcional, atividade habitual, duração provável, possibilidade de reabilitação e demais requisitos legais.

8. Da prova pericial

Requer-se, se necessária ao julgamento, a realização de perícia médica judicial por profissional com especialização adequada ao objeto controvertido.

A parte poderá apresentar quesitos e indicar assistente técnico no momento processual adequado.

9. Da documentação obrigatória e relevante

Conferir antes do protocolo:

• [ ] comprovante do indeferimento, cessação ou não prorrogação, quando aplicável;
• [ ] processo administrativo disponível;
• [ ] documentação médica pertinente;
• [ ] documentos relativos ao acidente, quando houver acidente apontado como causa;
• [ ] CNIS e documentos relacionados à qualidade de segurado e carência;
• [ ] documentos pessoais e representação processual;
• [ ] demais documentos indispensáveis ao caso concreto.

10. Da tutela provisória — utilizar somente quando cabível

[DEMONSTRAR CONCRETAMENTE PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL, SE HOUVER FUNDAMENTO PARA TUTELA.]

11. Dos pedidos

Requer, conforme o caso concreto:

1. o recebimento e processamento da ação;
2. a citação/intimação do INSS na forma processual aplicável;
3. a produção das provas necessárias, especialmente documental e pericial;
4. o reconhecimento dos requisitos previdenciários comprovados;
5. a concessão ou o restabelecimento do benefício juridicamente devido, caso demonstrados seus requisitos;
6. a fixação do termo inicial conforme os fatos e a legislação aplicáveis;
7. o pagamento das parcelas vencidas, observados os critérios legais pertinentes;
8. [OUTROS PEDIDOS ESPECÍFICOS DO CASO].

12. Do valor da causa

Atribui-se à causa o valor de R$ [VALOR], calculado conforme as regras processuais aplicáveis às parcelas vencidas e vincendas.

[LOCAL], [DATA].

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[ADVOGADO(A)]
OAB/[UF] [NÚMERO]